Dott. Leonardo Rotolo
Dirigente medico cardiologo della S.O.C. Cardiologia dell’ospedale di Verbania
Oggi, nel terzo millennio, la Medicina rivela aspetti contrastanti, talvolta decisamente contraddittori, propri di una situazione paradossale: il progresso tecnologico-scientifico ha favorito enormemente, rendendola più agevole, sia la diagnosi che la terapia di molte malattie, ma d’altra parte, come conseguenza dei numerosi e determinanti aiuti esterni, le capacità diagnostiche del medico al letto del malato si sono inaridite.
La tecnologia nella società moderna sta prendendo sempre più il sopravvento e fa ormai parte della quotidianità di ciascuno di noi.
“La medicina oggi è “malata” perché si trova di fronte ad un nuovo pericoloso potere: il potere tecnico-scientifico.”
Stiamo assistendo infatti ad un’evoluzione della medicina che da arte è divenuta scienza tecnologica, che fonda il suo sapere e i suoi progressi su nuove indagini diagnostiche, sulla biotecnologia, sull’uso dell’informatica, con l’obiettivo di raggiungere traguardi impensabili come l’eliminazione delle malattie e della vecchiaia.
“Il sovraccarico tecnologico della medicina ha quindi drammaticamente coinciso con un impoverimento antropologico, privandola della sua dimensione umana e solidaristica, e soprattutto provocando un progressivo distacco del medico dal paziente.”
Da qui la crisi del rapporto medico-paziente, sulle cui precise cause ovviamente si può anche non essere d’accordo, non certo sulla sua realtà.
Certamente sono numerose le cause di questa innegabile e desolante realtà, la crisi del rapporto medico-malato, che “nell’attuale conduzione burocratica dell’assistenza sanitaria ha perduto le qualità essenziali del rapporto tradizionale trasformandosi da relazione interpersonale a relazione impersonale.
Del tutto appropriato è l’aggettivo “desolante” per una situazione in cui l’uomo progressivamente si è annullato ed il momento strumentale ha preso il sopravvento su quello individuale, basato sulla cultura, esperienza ed acume critico del medico: avanzamento della tecnologia ma involuzione clinica ed umana.
In altre parole, il progresso tecnologico ha portato con sé il distacco del medico dal malato, e viceversa, e la disumanizzazione della Medicina.
In realtà da un lato lo sviluppo continuo, inarrestabile, sicuramente affascinante, della semeiotica strumentale, dall’altro lato, l’immobilità o, peggio ancora, il rassegnato inaridimento di una semeiotica medica, che apparentemente ha raggiunto i confini del proprio dominio. E’ un dato di fatto che il medico nella sua quotidiana attività si trova nella condizione di dover scegliere tra una diagnosi clinica, di cui deve sopportare tutta la responsabilità non solo morale, affidandosi ai dati raccolti, magari con perizia, con l’aiuto della semeiotica medica tradizionale relativamente affidabile, oppure ricorrere al dipartimento dell’immagine ed al laboratorio, a tale punto progrediti.
Pertanto, facilmente prevedibile è stato il crescente ricorso alla semeiotica sofisticata, in un primo tempo esclusivamente per corroborare la diagnosi clinica e successivamente, per la diagnosi stessa, provocando l’involuzione della diagnostica clinica ed il sovraccarico del laboratorio.
Il medico ha vissuto, così, l’impoverimento delle sue capacità diagnostiche e l’opacamento dell’acume mentale, mentre l’ammalato ha perduto la sua individualità e la sua connotazione umana. La dignità della professione medica in tale modo ha pagato un pesante tributo.
La povertà della semeiotica medica tradizionale, accademica ed ortodossa ha svolto un ruolo non certo secondario nello sfrenato, incontrollato, eccessivo sviluppo della semeiotica strumentale e di laboratorio, che a modo di circolo vizioso, ha decretato il tramonto della semeiotica fisica.
A questo punto, esplicitando il senso di quanto precede, è opportuno sottolineare il fatto che, per quanto sofisticate, le metodiche diagnostiche strumentali sono il frutto della “ragione” umana e, quindi, di valore pure sempre limitato per quanto concerne la indagine sulla “natura”, nel nostro caso il corpo umano, sano o malato.
La necessità che un clinico si ponga criticamente rispetto alla richiesta di un test diagno- stico, di laboratorio, radiologico o di altro tipo, si è resa ancor più stringente in tempi di “ap propriatezza prescrittiva”. È quasi pleonastico sottolineare che un test diagnostico è utile solo se, rispetto a un’ipotesi diagnostica, aumenta le conoscenze sulle condizioni di salute del paziente, oltre a quelle già ottenute attraverso l’anamnesi, l’esame obiettivo e altri eventuali esami di laboratorio e radiologici già disponibili .
Un test diagnostico è tanto più utile quando applicato ai casi di maggiore incertezza dia- gnostica, fornendo al medico informazioni che gli consentano di aumentare la probabilità di valutare correttamente la presenza o assenza di una determinata patologia, a seconda che il test risulti positivo o negativo. Presupposto indispensabile è che il test scelto sia valido, cioè in grado di individuare correttamente soggetti malati e sani in relazione al quesito diagnostico. Sarebbe, pertanto, importante che un clinico prescriva un determinato test avendo nozione delle sue caratteristiche.
In realtà, queste metodiche frequentemente conducono, per vari motivi, a diagnosi non precise o persino errate, quando impiegate per eccesso di entusiasmo oltre i confini del loro dominio oppure allorché i dati offerti sono accettati come validi, in modo acritico, anche se contrastanti con i rilievi clinici.
Lo sviluppo delle scienze e delle tecnologie, che tanto hanno influito sulla medicina e sulla sua capacità diagnostica e terapeutica, ha portato progressivamente i medici a focalizzare l’attenzione più sulla malattia che sul paziente, modificando di fatto le interazioni cliniche, il modo di colloquiare con il malato, la formulazione di una diagnosi, con il rischio di ridurre la persona a oggetto di una cartella clinica. La tecnologia si è inserita tra il medico e il paziente.
In un momento storico in cui la biomedicina ha toccato un livello altissimo per ciò che concerne la diagnosi e la cura delle malattie, si ha la sensazione che fallisca nei suoi compiti primari: prendersi cura dei malati, alleviare la sofferenza, fornire un contesto in cui anche la morte sia più densa di significato e più umana. Come causa della divaricazione fra i successi della medicina e il grado di insoddisfazione espresso dai pazienti sono stati ipotizzati diversi fattori, tra i quali il tecnicismo clinico che depersonalizza e rende meno evidente il ruolo del medico, la parcellizzazione delle conoscenze e la diminuzione del ‘carisma’ della figura medica.
Si avvia pertanto un progressivo distacco della medicina dai bisogni di salute così come vengono percepiti dai malati, che si traduce in una crescente sfiducia, fino al risentimento e persino all’ostilità, e che si manifesta con quello che è stato definito il ‘fallimento del successo’.
Nonostante la medicina sia sempre più capace di guarire, sorprendentemente medici e pazienti vivono un rapporto reciproco di sospetto e delusione.
Che cosa chiede innanzi tutto un malato al suo medico? Attenzione e disponibilità. Il tempo dedicato alla visita è forse una delle più importanti richieste del paziente.
Nella relazione il linguaggio assume un valore centrale: non è soltanto un modo per comunicare, ma rappresenta il paziente come un soggetto con saperi propri.
La relazione medico-paziente non è quindi riducibile solo a uno scambio di informazioni, è il luogo dove i soggetti si conoscono attraverso il linguaggio.
Questo è un punto centrale in quel processo di valutazione del paziente che corrisponde all’anamnesi: non a caso si parla di raccogliere l’anamnesi. Bisogna essere pronti e vigili nell’accogliere ciò che il paziente, attraverso un suo procedimento di reminiscenza, sta offrendo. Sembra ancora valido l’insegnamento platonico: il processo attraverso cui si impara e si conosce è il ricordo, la memoria, anámnesis appunto.
Per quanto riguarda il linguaggio è chiaro che anche il messaggio trasmesso dal medico deve essere capito e ricordato dal paziente perché la comunicazione sia efficace: la mancata comprensione, dovuta, per esempio, all’uso di un linguaggio troppo tecnico o non adeguatamente tarato sul livello dell’interlocutore, porta a non memorizzare, all’insoddisfazione e alla non adesione.
L’uso di un linguaggio eccessivamente specialistico si può ascrivere alla volontà, più o meno consapevole, del medico di rimarcare la propria competenza o di nascondere la propria incapacità a fornire risposte adeguate alle esigenze del paziente; può anche nascere da meccanismi inconsci di difesa del medico, soprattutto in situazioni in cui la comunicazione di una diagnosi o di una prognosi può risultare non così facile o problematica.
L’interazione tra medico e paziente dipende dunque prevalentemente dal medico, il quale si assumerà il compito di accompagnare il malato nelle scelte e nelle decisioni; ma accompagnare non significa spingere o costringere.
Appare chiaro quindi il passaggio dal vecchio concetto di compliance (disponibilità), che implicava sottomissione e obbedienza, a quello di aderenza, che sottolinea la libera scelta da parte del paziente in un contesto spesso definito di partnership: un contesto in cui ciascuno porta le proprie competenze e le confronta con quelle dell’altro, senza esclusioni a priori e senza clima di contesa. Le conoscenze cliniche sono assolutamente necessarie, ma non sono di per sé sufficienti a costruire fiducia e di conseguenza a generare speranza; senza fiducia e senza speranza il paziente si trova solo.
I progressi della scienza hanno conferito al corpo medico un potente arsenale, ma i medici continuano a mantenere, per coloro che soffrono, un potere taumaturgico.
In sintesi si giunge alla diagnosi solo dispiegando la propria cultura da medico. E chi non possiede tale cultura stenta a giungere alla diagnosi corretta poiché non riesce a percepire quel quid che solo il medico è in grado di percepire grazie al suo DNA culturale nella cui elica sono appesi i suoi studi, la sua esperienza, i suoi tentativi positivi ed i suoi eventuali errori. In questo contesto l’intuito e l’immaginazione sono considerati valori imprescindibili.
